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Nombre y apellidos de la persona asegurada para quien solicita la autorización*

Número de tarjeta de asegurado/a - Incluye los16 dígitos de la tarjeta, sin espacios

¿Tienes tarjeta de asegurado de IMQ Asturias o de Adeslas?

¿Tienes tarjeta de asegurado de IMQ Asturias o de Adeslas?

¿Eres mutualista?

¿Eres mutualista?

Provincia en la que estás de alta

Provincia donde se realizará la prueba o servicio

Población donde se realizará la asistencia

Médico prescriptor - Especifique nombre y apellidos del médico que solicita la asistencia. En caso de podología, indique el podólogo con el que se va a realizar el servicio

Médico realizador - Introduzca el nombre del profesional que realizará la asistencia

Nombre del centro o  clínica dónde se realizará la asistencia

Descripción del acto médico (Asistencia a realizar)

Número de actos o sesiones

Fecha de realización

Adjunte los informes y/o prescripciones médicas. En el caso de podología o psicología, si no dispone de prescripción o informe, envíe copia de su tarjeta

Correo electrónico de contacto

Teléfono de contacto

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